Dolore all’anca e all’inguine

Come può presentarsi il dolore all’anca e all’inguine?

Il dolore può comparire dopo un trauma, durante attività quotidiane oppure in relazione a sport con corsa, calci, accelerazioni e cambi di direzione. Negli atleti è un problema riconosciuto, ma la frequenza varia molto secondo sport, sesso, livello competitivo, definizione e periodo osservato: percentuali provenienti da un singolo campione non vanno applicate a tutte le persone.

Dove può originare il dolore?

La valutazione clinica del dolore inguinale negli atleti distingue, quando appropriato, quadri correlati agli adduttori, all’ileopsoas, alla regione inguinale o pubica, problemi provenienti dall’anca e altre cause. Più categorie possono coesistere.

• Muscoli adduttori e loro inserzioni nella regione pubica.
• Ileopsoas e altri flessori dell’anca.
• Parete addominale, canale inguinale e regione pubica.
• Articolazione dell’anca, osso, tendini, nervi o strutture pelviche.

La sede del dolore da sola non identifica il tessuto coinvolto. La maggior parte dei problemi muscoloscheletrici può migliorare con diagnosi e riabilitazione appropriate, anche se alcuni richiedono tempo e possono recidivare. Non è corretto presentare le lesioni inguinali come generalmente permanenti o come una causa abituale di abbandono definitivo dello sport.

Adduttori e dolore inguinale

Gli adduttori comprendono più muscoli con origini sul pube e sull’ischio e inserzioni in diverse zone del femore. Sono innervati soprattutto dal nervo otturatorio, con contributi prevalenti delle radici lombari L2–L4; alcuni muscoli possono ricevere anche rami diversi. Contribuiscono all’adduzione e al controllo dell’anca durante corsa, calci e cambi di direzione.

Il dolore correlato agli adduttori viene orientato dalla storia e dall’esame, per esempio dalla dolorabilità locale e dal dolore durante l’adduzione contro resistenza. Può seguire un aumento rapido del carico, uno scatto o un trauma. Non è spiegato abitualmente da un blocco vertebrale che rende i nervi iperattivi, da un’inclinazione del bacino o da una riduzione del sangue causata da un’infezione urinaria.

Ileopsoas e flessione dell’anca

L’ileopsoas comprende principalmente psoas maggiore e iliaco. Lo psoas origina dalle vertebre lombari, l’iliaco dalla fossa iliaca e i due convergono verso il piccolo trocantere del femore. Lo psoas riceve rami del plesso lombare, soprattutto L1–L3, mentre l’iliaco è innervato dal nervo femorale, prevalentemente L2–L4.

Questi rapporti anatomici non dimostrano che reni o diaframma causino una lesione muscolare attraverso la fascia. Bruciore urinario, bisogno frequente di urinare, sangue nelle urine, febbre o dolore al fianco e all’inguine richiedono una valutazione medica per cause urinarie o renali, non un trattamento muscoloscheletrico presuntivo.

Muscoli addominali e dolore nella regione pubica

I muscoli della parete addominale hanno attacchi ampi. Il retto dell’addome origina inferiormente dalla cresta e dalla sinfisi pubica e si inserisce sulle cartilagini costali superiori e sul processo xifoideo. Gli obliqui originano in gran parte dalle coste, dalla fascia toracolombare e dalla cresta iliaca; le loro aponeurosi contribuiscono alla linea alba e, inferiormente, alla regione inguinale e pubica. Non è quindi corretto affermare semplicemente che entrambi gli obliqui e il retto «originino» tutti dal pube.

Negli sportivi, dolore addominale o pubico può comparire con carichi ripetuti, accelerazioni, torsioni o calci e può coesistere con dolore degli adduttori o dell’anca. Anamnesi ed esame aiutano a distinguere una lesione della parete addominale da dolore inguinale, ernia, problema dell’anca o altre condizioni pelviche.

Che cosa non dimostra una causa muscolare?

Un presunto «blocco» toracico o lombare non è una causa dimostrata di iperattività nervosa e lesione del flessore dell’anca. Gonfiore intestinale non riduce ordinariamente la circolazione del muscolo, e tensioni fasciali attribuite a reni o diaframma non sono spiegazioni cliniche stabilite. Sintomi addominali, intestinali, urinari o ginecologici persistenti vanno valutati per la loro possibile causa, senza ricondurli automaticamente ai muscoli.

Consigli per un dolore lieve all’anca o all’inguine

In assenza di segnali d’allarme, riduci temporaneamente le attività che aumentano nettamente i sintomi, ma mantieni il movimento che riesci a tollerare. Il ritorno a cammino, corsa o sport va graduato secondo diagnosi, funzione e risposta nelle ore successive.

• Gli allungamenti possono essere utili in alcuni programmi, ma non eliminano ogni «restrizione» del bacino e non sono indicati per tutte le cause. Non forzare attraverso un dolore importante.
• Bevi regolarmente secondo sete, clima, attività e condizioni di salute. Non esiste una prescrizione universale di 2–4 litri al giorno; segui eventuali limiti indicati dal medico per cuore, reni o altre condizioni.
• Dolore lombare, pelvico o al ginocchio può coesistere o essere riferito all’anca, ma va considerato soltanto quando storia ed esame lo suggeriscono.

Bruciore urinario, bisogno frequente di urinare, sangue nelle urine, febbre o infezioni urinarie ricorrenti richiedono una valutazione medica. Stitichezza e disturbi del pavimento pelvico possono causare sintomi pelvici o inguinali, ma non devono essere presentati automaticamente come cause di una lesione dell’anca.

Dopo una caduta o un trauma, dolore intenso, deformità, impossibilità di camminare o caricare la gamba oppure perdita di sensibilità richiedono assistenza urgente.

Dolore correlato ai flessori dell’anca

I flessori dell’anca comprendono più muscoli; l’ileopsoas è uno dei principali. Un dolore correlato all’ileopsoas può comparire dopo sprint, calci, salite, ripetute flessioni dell’anca o un aumento rapido dell’allenamento. Può essere avvertito nella parte anteriore dell’anca o nell’inguine e aumentare durante la flessione contro resistenza o l’allungamento, ma nessun singolo test stabilisce da solo la diagnosi.

Valutare anche altre possibili cause

Dolore nella stessa zona può provenire dagli adduttori, dalla regione pubica o inguinale, dall’articolazione dell’anca, dalla parete addominale, dalla colonna o da un nervo. Ernia, problemi urinari, ginecologici o intestinali e, più raramente, altre malattie devono essere considerati quando i sintomi lo indicano.

Non è dimostrato che blocchi delle vertebre, gonfiore addominale, reni, vie urinarie o un diaframma «teso» aumentino la tensione fasciale o riducano il sangue fino a lesionare il flessore dell’anca. La gestione muscoloscheletrica può comprendere adattamento del carico e rafforzamento progressivo dopo aver escluso i segnali che richiedono cure diverse.

Parte superiore della coscia e dolore inguinale

Retto femorale, sartorio e altri muscoli hanno attacchi nella parte anteriore del bacino e possono diventare dolorosi dopo sprint, calci, cambi di direzione o un aumento del carico. Una lesione acuta può dare dolore improvviso, debolezza, gonfiore o livido. La ridotta mobilità di bacino, anca o ginocchio non provoca inevitabilmente una rottura delle fibre.

Dolore, formicolio o debolezza nella coscia possono anche avere una causa neurologica e richiedono un esame appropriato. Un «blocco» delle vertebre lombari non rende automaticamente i nervi iperattivi e i problemi renali non comprimono abitualmente i nervi fino a causare lesioni muscolari.

Ernia inguinale

Un’ernia inguinale si forma quando tessuto adiposo o una parte dell’intestino protrude attraverso un punto debole della parete nella regione inguinale. Può comparire un rigonfiamento più evidente stando in piedi, tossendo o facendo uno sforzo e può esserci dolore o pesantezza. Una visita distingue l’ernia da altre cause di massa o dolore.

Un rigonfiamento improvvisamente molto doloroso, duro o non riducibile, soprattutto se diventa rosso, violaceo o scuro oppure si associa a nausea, vomito, addome gonfio o impossibilità a evacuare, può indicare incarcerazione o strangolamento: recati subito in pronto soccorso o chiama il 112/118.

Sintomi del dolore all’anca e all’inguine

Il dolore può essere profondo, acuto, sordo o bruciante e comparire durante cammino, corsa, sport, posizione seduta oppure a riposo. Possono associarsi rigidità, riduzione del movimento, zoppia o difficoltà a caricare la gamba. Queste caratteristiche aiutano la valutazione, ma non identificano da sole la causa.

Dolore notturno

Il dolore di notte è aspecifico: può dipendere dalla posizione e dalla pressione sui tessuti, ma può comparire anche in artrosi, tendinopatie, infiammazioni e altre condizioni. Non dimostra da solo la presenza di un’infiammazione.

Chiedi una valutazione se il dolore notturno persiste, peggiora, impedisce regolarmente di dormire o non cambia con la posizione, soprattutto se si associa a febbre, malessere, perdita di peso inspiegata, gonfiore o precedenti oncologici.

Dolore camminando o correndo

Un dolore legato al carico può comparire in una lesione muscolare o tendinea, nell’artrosi, in un problema dell’articolazione o del labbro acetabolare, nella displasia oppure in una lesione ossea da stress. Attività, età, trauma, sede e progressione orientano gli accertamenti. Dolore intenso dopo trauma o impossibilità di camminare richiedono assistenza urgente.

Dolore che si estende alla coscia o alla gamba

Il dolore proveniente dall’anca può essere percepito nell’inguine, nella coscia o anche al ginocchio. Un problema lombare o neurologico può invece associarsi a bruciore, formicolio, intorpidimento o debolezza. La distribuzione dei sintomi deve essere interpretata insieme all’esame: non è possibile stabilire dal solo tragitto quale nervo sia coinvolto.

Dolore laterale dell’anca

Il dolore sul lato esterno dell’anca è spesso descritto come sindrome dolorosa del grande trocantere. In molti casi sono coinvolti i tendini dei muscoli glutei; la borsa può contribuire, ma non ogni dolore laterale è una «borsite». Sono frequenti dolorabilità locale e fastidio sdraiandosi sul lato, salendo le scale o camminando.

Quando valutare una causa non muscoloscheletrica

Un tumore è una causa rara di dolore all’anca o all’inguine e non va autodiagnosticato da un singolo sintomo. Dolore nuovo, persistente e progressivo, una massa, perdita di peso involontaria, febbre o sudorazioni notturne inspiegate e una storia oncologica richiedono una valutazione medica tempestiva. Sangue nelle urine o nelle feci deve essere sempre riferito rapidamente al medico.

Dolore molto intenso, rapido peggioramento, impossibilità di caricare la gamba o grave malessere richiedono assistenza urgente.

Malattia di Legg-Calvé-Perthes

La malattia di Perthes è una rara condizione dell’infanzia nella quale l’apporto di sangue alla testa del femore si interrompe temporaneamente. Una parte dell’osso va incontro a necrosi avascolare e poi attraversa un lungo processo di riassorbimento e ricostruzione. La causa resta sconosciuta.

Compare più spesso tra 4 e 10 anni ed è più frequente nei maschi, ma non è corretto trasferire a ogni popolazione un’incidenza o una percentuale ereditaria non verificata. Un possibile legame genetico è ancora oggetto di studio.

Sintomi e diagnosi

Un bambino può zoppicare e avere dolore all’anca, all’inguine, alla coscia o al ginocchio, talvolta intermittente, con riduzione soprattutto dell’abduzione e della rotazione interna. Una zoppia senza causa evidente e un dolore dell’anca o del ginocchio nel bambino devono essere valutati; dolore improvviso, febbre, grave peggioramento o impossibilità di caricare richiedono assistenza urgente.

La diagnosi e la fase vengono definite dal team pediatrico-ortopedico attraverso visita e radiografie; possono essere necessari controlli ripetuti.

Trattamento

Il piano dipende da età, fase, movimento e quota della testa femorale interessata. Può comprendere osservazione, adattamento delle attività, farmaci prescritti, fisioterapia, stampelle, tutori o gessi e, in casi selezionati, chirurgia. Esercizi e carico devono seguire le indicazioni del team: non vanno applicati allungamenti standard senza conoscere la fase.

Sindrome dolorosa del grande trocantere

Il dolore laterale dell’anca viene spesso chiamato sindrome dolorosa del grande trocantere. Può coinvolgere i tendini del medio e piccolo gluteo e, in alcuni casi, le borse che riducono l’attrito nella zona. Il termine «borsite trocanterica» descrive quindi soltanto una possibile componente del quadro.

Possibili sintomi

Sono comuni dolorabilità sul lato dell’anca, dolore sdraiandosi sul lato interessato, salendo le scale, camminando in salita, alzandosi da una sedia o restando su una gamba. I sintomi possono iniziare dopo un cambiamento rapido dell’attività oppure senza un trauma preciso.

Gestione

Il trattamento di prima linea comprende la riduzione temporanea delle posizioni e dei carichi che comprimono o irritano i tendini e un programma progressivo, individuale, di forza e controllo dei muscoli dell’anca. Può aiutare a evitare per un periodo di dormire sul lato dolente o tenere le gambe incrociate.

L’allungamento della bandelletta ileotibiale non è necessario per tutti e, se porta l’anca in forte adduzione, può aumentare la compressione dei tendini glutei. Gli esercizi vanno adattati da un fisioterapista quando dolore, diagnosi o progressione non sono chiari.

Displasia evolutiva dell’anca

Nella displasia evolutiva dell’anca, l’articolazione del neonato o del bambino è più instabile o la testa del femore non è contenuta in modo adeguato nell’acetabolo. Può interessare una o entrambe le anche. È più frequente nelle femmine, nella presentazione podalica e quando esiste familiarità, ma può comparire anche senza questi fattori.

Neonati e bambini

Nei neonati è spesso indolore e viene ricercata con l’esame clinico previsto dal percorso di screening. L’ecografia viene eseguita quando l’esame o i fattori di rischio la indicano, secondo tempi e programmi sanitari locali; non è una procedura universale svolta per tutti in sala parto.

Il trattamento precoce utilizza spesso un tutore morbido, come il divaricatore di Pavlik. Se non è efficace, se il bambino è più grande o se la displasia è grave, possono essere necessari un tutore rigido, una riduzione, un gesso o un intervento. La scelta spetta all’ortopedico pediatrico.

Adolescenti e adulti

Una forma più lieve può diventare sintomatica più tardi con dolore all’anca o all’inguine e scatti. In questa età la valutazione comprende visita e radiografie. Fisioterapia, gestione delle attività e chirurgia conservativa dell’anca, compresa un’osteotomia in casi selezionati, dipendono da sintomi, anatomia e stato della cartilagine; l’osteotomia non è l’unica opzione né garantisce di prevenire l’artrosi.

Valutazione e riabilitazione del dolore all’anca e all’inguine

La valutazione parte dalla storia, dalla sede e dall’andamento dei sintomi, dal trauma, dalle attività e dall’esame di anca, inguine e regioni pertinenti. Non sempre esiste una sola struttura responsabile e non è necessario individuare una presunta «causa profonda» prima di iniziare ogni forma di movimento.

Quando sono stati esclusi trauma importante, infezione, ernia complicata, condizione pediatrica urgente e altre controindicazioni, la riabilitazione può iniziare con attività e carichi tollerabili. Progressione, esercizi e ritorno allo sport dipendono dalla diagnosi clinica, dalla funzione e dalla risposta dei sintomi; attendere che una causa sia «eliminata» può ritardare inutilmente il recupero.

Un eventuale trattamento manuale osteopatico può essere soltanto un supporto facoltativo per alcuni sintomi muscoloscheletrici. Non è dimostrato che la palpazione o il trattamento degli organi identifichino e correggano la causa del dolore inguinale, e non deve sostituire accertamenti o riabilitazione indicati. Obiettivi, alternative, limiti e consenso vanno discussi prima del trattamento.

Epifisiolisi della testa del femore

L’epifisiolisi interessa la cartilagine di accrescimento del femore prossimale: la testa del femore cambia posizione rispetto al collo del femore. Compare soprattutto durante l’adolescenza e può causare dolore all’anca, all’inguine, alla coscia o anche soltanto al ginocchio, con zoppia e riduzione dei movimenti. Il sovrappeso è uno dei fattori associati, ma la condizione può presentarsi anche senza questo fattore.

Un adolescente con questi sintomi deve essere valutato urgentemente in pronto soccorso. Se si sospetta un’epifisiolisi, non deve camminare o caricare le gambe: usa una carrozzina o richiedi assistenza per il trasporto. Non eseguire stretching o manipolazioni dell’anca.

La diagnosi richiede una valutazione ortopedica e radiografie appropriate. Il trattamento è generalmente chirurgico e mira a stabilizzare la cartilagine di accrescimento e impedire ulteriori spostamenti. Una valutazione tempestiva riduce il rischio di complicazioni.

Dolore nella zona della tuberosità ischiatica

Una piccola borsa tra tuberosità ischiatica e tessuti circostanti può irritarsi dopo pressione prolungata e contribuire al dolore quando si è seduti. Viene talvolta definita borsite ischioglutea. Tuttavia, il dolore profondo vicino all’«osso su cui ci si siede» può dipendere anche da tendinopatia prossimale dei muscoli posteriori della coscia, dolore riferito dalla colonna, sindrome glutea profonda o altre condizioni dell’anca.

Sintomi e gestione

Il dolore può aumentare su una sedia o una sella dura, ma non scompare invariabilmente appena ci si alza. Ridurre per un periodo la pressione, cambiare posizione e usare un cuscino può aiutare. Se è coinvolto un tendine, la gestione può comprendere un programma graduale di carico; riposo completo e allungamenti forzati non sono automaticamente indicati.

Una valutazione è opportuna se il dolore persiste, peggiora, si estende lungo la gamba o si associa a formicolio, debolezza, dolore notturno importante o perdita di peso inspiegata. Febbre, grave malessere, gonfiore caldo e arrossato oppure improvvisa impossibilità di caricare richiedono assistenza urgente.